近年来，云南省曲靖市宣威市卫生健康局以“体系化建设、精细化赋能、便民化服务”为核心，推进慢性病“防、筛、诊、治、管、康”一体化管理，构建起覆盖市、乡（镇）、村（社区）三级的慢性病防治格局，为群众筑起健康屏障。

  体系化建设强根基

  宣威市卫生健康局组建慢性病管理中心，落户于宣威市第一人民医院龙堡院区，并与25家乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心签约联动，于2024年底实现分中心全覆盖，2025年开始承接宣威市疾病预防控制中心慢性病管理职能，构建起“市级统筹、乡镇落实、村社联动”的组织体系。

  同时，宣威市卫生健康局建设完善慢性病综合防治管理平台，整合公共卫生、家庭医生签约等数据，具备筛查建档、双向转诊、远程会诊、随访管理等功能，推动慢性病“防、筛、诊、治、管、康”等环节实现数据互通、资源共享。

  在分类管理上，宣威市卫生健康局编制慢性病特殊病管理工作实施方案，按病种特性差异化推进患者管理，将患有高血压、糖尿病、冠心病等病症的患者按照“4+2+X”慢特病管理模式管控，并将患有脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的患者分为“红、黄、绿”3色，按照“一色一策”精准管控，严守基本公共卫生服务标准，推动管理服务精准落地。

  精细化赋能提质效

  宣威市卫生健康局以能力提升、全程管控、健康宣教为突破点，推动慢性病管理从“粗放”向“精细”转变。聚焦提升基层慢性病服务能力，宣威市卫生健康局组织专家针对基层医务人员开展现场工作指导，包含系统操作、筛查建档、双向转诊、随访干预等内容，2025年以来已累计开展70余次。

  为进一步对患者实现全流程管控，宣威市卫生健康局组建由“全科医生+护士（药师）+公卫人员”构成的850余个家庭医生团队，通过日常诊疗、健康体检等多渠道筛查，为高危人群与确诊慢性病的患者提供分层随访、个性化生活方式干预等服务，并畅通双向转诊通道，实现“上转有通道、下转有承接”。目前，宣威市慢性病患者及高危人群共55万余人建档。

  此外，宣威市卫生健康局制定年度宣教计划，组织资深医师下沉乡镇开展健康讲座，2025年以来已完成50余场次慢特病知识宣传活动；要求乡镇卫生院每季度开展多样化宣教，筑牢群众健康认知防线。

  便民化服务暖民心

  2025年，位于宣威市第一人民医院龙堡院区的宣威市慢特病大药房启动运营。该慢特病大药房拥有350余种目录内外药品，满足患者诊疗需求；设置紧急采购通道，全力保障高血压、糖尿病等慢性病患者的用药需求；整合挂号、开药、咨询、缴费、取药全流程服务，让患者看病取药更便捷。

  此外，宣威市卫生健康局坚持政府主导、部门协作、社会参与、全民共建的防治模式，持续完善组织管理、投入保障、医保支付、绩效评价机制，推动慢特病患者享有公平可及、系统连续的健康服务，同时开通“啄木鸟云健康”小程序，患者可随时查阅个人健康档案，还可通过“医患互动”功能咨询防病治病知识。（完）（陈思琪 尹于俊）